Laporan perubatan adalah teras rekod perubatan pesakit, sama ada kertas atau elektronik. Laporan perundingan perubatan akan ditulis, atau mungkin ditentukan, apabila seorang doktor meminta orang lain untuk berunding dengan masalah perubatan tertentu pesakit. Sebagai contoh, seorang internis boleh merujuk kepada ahli pulmonologi jika pesakit diabetesnya mula mengalami sesak nafas. Secara umum, maklumat yang terkandung dalam perundingan perubatan dipisahkan mengikut tajuk tertentu. Kadang-kadang laporan perundingan dapat berupa surat, dengan atau tanpa pos.
$config[code] not foundIsi tajuk laporan atau elemen alamat dalam surat. Ini akan mengenal pasti doktor perunding, doktor merujuk, tarikh perundingan berlaku dan maklumat mengenal pasti pesakit.
Mulakan laporan atau badan surat dengan tajuk "Pengenalan Pesakit" dan "Alasan Rujukan" atau dengan perenggan pengantar yang memberikan maklumat ini. Sebagai contoh, "Pesakit adalah seorang wanita diabetes berusia 32 tahun yang dirujuk untuk sesak nafas."
Delineate sejarah pesakit. Gunakan beberapa tajuk, seperti "Sejarah Penyakit Semasa," "Sejarah Perubatan yang lalu," "Sejarah Pembedahan yang lalu," "Ubat," "Alergi," "Sejarah Keluarga," "Sejarah Sosial" dan "Semakan Sistem." "Semakan Sistem," tuliskan sub tajuk sistem badan (misalnya, kepala, mata, telinga, hidung, dan tekak, pernafasan, jantung, gastrousus, endokrin) dan sebarang gejala yang berkaitan yang dialami oleh pesakit untuk setiap sistem.
Huraikan peperiksaan pesakit di bawah tajuk "Peperiksaan Fizikal." Subkepala dalam bahagian ini boleh termasuk, "Penampilan Umum," "Kepala, Mata, Telinga, Hidung dan Tekak," "Leher," "Paru-paru," " Abdomen, "" Ekstremiti, "" Kulit, "" Neurologi "dan mana-mana orang lain yang mungkin berkaitan. Subheading yang berkaitan dengan keistimewaan perunding mungkin lebih terperinci daripada yang lain. Doktor juga boleh memilih untuk meninggalkan maklumat yang tidak berkaitan dengan konsultasi. Sebagai contoh, seorang ortopedik yang berunding untuk patah kaki mungkin tidak boleh memasukkan ujian telinga dalam penilaiannya terhadap pesakit.
Huraikan apa-apa keputusan ujian yang berkaitan yang tersedia untuk semakan dengan tajuk "Kajian Makmal" dan "Kajian Diagnostik." Ini mungkin termasuk menyenaraikan nilai ujian tertentu dan sama ada nilai-nilai ini berada dalam had normal. Ia juga mungkin termasuk hasil pengimejan yang telah dilakukan, seperti sinaran X atau pengimejan resonans magnetik.
Gunakan tajuk "Penilaian" atau "Tayangan" untuk menyatakan pendapat profesional tentang keadaan pesakit berdasarkan sejarah, peperiksaan fizikal dan kajian makmal. Pendapat profesional perunding akan relatif kepada kepakarannya, dengan pertimbangan untuk keadaan lain pesakit mungkin. Seorang perunding boleh menyenaraikan kemungkinan diagnosis atau beberapa diagnosis yang mungkin. Sebagai contoh, alahan perundingan mungkin perlu mempertimbangkan sama ada ruam kulit pesakit tidak disebabkan oleh alahan makanan tetapi dengan keadaan kulit yang mendasari.
Jelaskan langkah-langkah yang diperlukan untuk menangani keadaan pesakit dengan tajuk "Rancangan" atau "Cadangan." Dalam contoh di Langkah 6, alergen boleh memerintahkan, atau mengesyorkan pesanan doktor merujuk, ujian kepekaan makanan atau mungkin mencadangkan rujukan selanjutnya kepada pakar dermatologi. Bahagian ini harus menunjukkan sama ada perlantikan susulan diperlukan dengan doktor perunding.
Menyimpulkan laporan konsultasi atau surat dengan ayat atau ayat yang mengucapkan terima kasih kepada dokter yang merujuk untuk melibatkan dokter perunding dalam perawatan pasien. Maklumat hubungan juga harus diberikan dalam seksyen, jika diperlukan. Sekiranya laporan itu adalah perundingan dalam pesakit, perunding hendaklah menunjukkan sama ada dia akan terus mengikuti pesakit bersama dengan doktor merujuk.
Petua
Kemudahan perubatan sering setiap satunya mempunyai format dan syarat yang unik untuk laporan perubatan mereka. Simpan templat di hadapan anda semasa mendikte untuk membantu mengekalkan pemikiran anda dan laporan anda di landasan.
