Mendokumentasikan penjagaan dan rawatan yang diterima oleh setiap pesakit adalah tugas utama untuk jururawat. Walaupun sesetengah mungkin berpendapat bahawa dokumentasi tidak sama pentingnya dengan penjagaan langsung untuk pesakit, dokumentasi yang betul sebenarnya membantu seluruh pasukan perubatan memberikan rawatan yang berkesan. Maklumat ini digunakan untuk merancang dan menyesuaikan kursus rawatan pesakit dan dengan tepat membayar bil untuk perkhidmatan. Di samping itu, dokumentasi melindungi jururawat dari guaman malpraktik. Carta yang betul adalah penting untuk melindungi kemudahan perubatan dan jururawat dari tindakan undang-undang dan untuk menyediakan penjagaan yang terbaik untuk pesakit.
$config[code] not foundMaklumat yang berkaitan
Jururawat mendokumenkan maklumat kesihatan asas, seperti tanda-tanda vital, aduan, ujian perubatan yang diperintahkan dan hasilnya. Di samping itu, jururawat juga boleh merekodkan gejala atau tingkah laku yang mereka sendiri saksi. Ini harus menjadi pemerhatian objektif yang berkaitan dengan kesihatan pesakit, bukannya pendapat subjektif tentang perasaan atau sikap pesakit. Jururawat juga merekodkan apabila mereka mentadbir rawatan dan ubat; pesanan doktor; dan sebarang perubahan dalam status pesakit. Walaupun diagnosis perubatan pesakit adalah bahagian penting dalam carta lengkap, jururawat tidak membuat diagnosis; ini adalah tanggungjawab doktor.
Penyertaan jelas dan tepat
Jururawat mesti melengkapkan penyertaan menggunakan tulisan tangan yang boleh dibaca. Carta harus memasukkan hanya maklumat fakta dan bukan pendapat jururawat. Singkatan hanya boleh digunakan jika diluluskan oleh dasar kemudahan perubatan dan mesti digunakan secara konsisten. Jururawat perlu memberi penjagaan secepat mungkin selepas rawatan, dan carta hendaklah merangkumi masa yang diberi perhatian.
Video Hari Ini
Dibawa kepada kamu oleh Sapling Dibawa kepada kamu oleh SaplingMembetulkan Kesilapan
Ia adalah menyalahi undang-undang untuk mengubah rekod perubatan pesakit. Sekiranya seorang jururawat membuat kesilapan semasa menulis entri, cara yang betul untuk membetulkan kesilapan adalah dengan melukis garis kesilapan dan menandatangani atau memulakan perubahan. Jangan gunakan cecair pembetulan untuk memadam kesilapan. Selain itu, jururawat tidak boleh memusnahkan rekod perubatan atau membuat catatan bertarikh.
Pertimbangan Undang-undang
Carta yang betul tidak hanya memudahkan penjagaan kualiti, tetapi carta pesakit juga merupakan bukti utama dalam saman penyelewengan perubatan terhadap jururawat. Setiap negeri mempunyai statut keterbatasan, atau tempoh masa yang terhad di mana pesakit boleh memfailkan tuntutan mahkamah. Di Pennsylvania, sebagai contoh, undang-undang batasan adalah dua tahun. Mengkaji semula carta membolehkan jururawat untuk mengimbas semula kes dan tindakan yang mereka ambil, dan juga membolehkan peguam untuk menyemak rawatan yang diberikan kepada pesakit. Sekiranya jururawat gagal menyiapkan carta secara tepat, dia mungkin didapati lalai dalam tugasnya.
Rekod Perubatan Elektronik
Beberapa kemudahan perubatan menggunakan rekod perubatan elektronik, yang memerlukan langkah-langkah pencatatan yang sama seperti rekod kertas. Jururawat mesti memastikan bahawa rekod adalah tepat dan mengandungi semua maklumat yang diperlukan. Di samping itu, jururawat mesti melindungi kata laluan akses mereka supaya rekod tidak boleh diganggu. Selepas memasukkan nota dan dokumentasi mereka, jururawat mesti menyelamatkan kerja mereka dan menutup skrin untuk melindungi privasi pesakit.
